Aynı raporda filikanın düşme açısını değiştiren olay incelenmiş ve şu sonuçlara varılmıştır; 10 Temmuz 2007 tarihinde geminin klas kuruluşu tarafından onaylanmış olan NV428-501100 no'lu Filika İndirme ve Binme Arajman Planı'nda kıç kasara güverteyi çevreleyen vardavelanın (korkuluk), filika mataforası hizasında, 900 mm kadar gemi baş tarafına doğru içe alınmış şekilde düzenlenmiş olduğu görülmektedir. Söz konusu planda; vardavela bu bölgede, filika mataforası kıç taraf dikmeleri (ayakları) dışarıda kalacak şekilde yerleştirilmiştir. Gemideki uygulamada ise vardavela filika mataforası hizasında içeriye döndürülmeden kıç ayna üst hattı hizasında aynen devam ettirilmiş; matafora kıç taraf dikmeleri (ayakları) içeride bırakılmıştır. Diğer bir deyişle vardavela o bölgede, plandaki yerine nazaran yaklaşık 900 mm kadar kıça yerleştirilmiştir. Onaylı plandan farklı diğer bir uygulama da -test sırasında filikaya henüz takılmamış olan- deniz bağı "L" elemanının geçeceği matafora üzerindeki sabitleme (merkezleme) kelepçesinin, plana göre 210 mm boyda ayarlanması gerekirken, bunun yapılmayıp; 280 mm boyda bırakılmış olmasıdır. Yani bu elemanın üst ucu, bulunması gereken pozisyondan 70 mm daha yukarıda durmaktadır. - Onaylı plandan farklı olarak yapılan bu uygulamaların plana işlenmesi ve filikanın en alt ucunun inme (kayma) hattının matafora rayına paralel olarak çizilerek kontrol edilmesi halinde; filika deniz bağı kanca elemanının ve kord nozullu dümen topuğunun plandan farklı olarak yaklaşık 900 mm kıç tarafa yerleştirilmiş olan vardavelaya; topuğun yine aynı şekilde plana nazaran yaklaşık 70 mm yukarıda olan sabitleme (merkezleme) kelepçesine çarpacağı açık şekilde görülmektedir." Kazadan sonra filikada yapılan incelemede; "Filikanın kıç bölümünde yer alan kumanda mahallinin tavanında kırık ve yırtıkların ve ciddi yapısal hasarların oluşmuş olduğu, aynı zamanda filika ön camları ile iskele yan camı ve giriş kapı camının kırılmış olduğu görülmüştür. Açılan boşluklardan giren deniz suyu sonucunda filikanın yan yatmış ve bu pozisyonda yüzer halde kalmış olduğu görülmektedir. 16 metre düşme yüksekliğine göre kuralların gerektirdiği prototip test ve kontrollerinden geçmiş olan bir filikada, yaklaşık 11metrelik düşme testi sonucunda bu büyüklükteki bir hasarın oluşmuş olması; filika malzemelerinin ve yapısının incelenmesinden başlayarak, konunun daha derin araştırılması gereğini ortaya koymaktadır" deniliyor. Milimetreler ile ifade edilen kısa bir uzunluk bazen çok kısa, bazen de çok uzun olabiliyor. İşin kötüsü bu fark hayatisonuçlar doğurabiliyor ... Ayrıca test sırasında filika içinde bulunması gereken kişilerle ilgili olarak; harekete geçirme düzeneğinin, sadece filikanın içerisinden kullanılmak üzere ve filika içinden kumanda edilebilecek biçimde tasarlanmış olmasının yanı sıra, testin insanla ya da insan yerine ağırlıkla yapılması gerektiği konusunda ulusal ya da uluslararası mevzuatta açık bir hüküm bulunmamasına rağmen; "Gemi can kurtarma donanımları ile ilgili bu tür ve benzeri test ve talimlerin, yüksek risk düzeyinde olduklarının IMO Deniz Güvenliği Komitesi'nin muhtelif karar ve sirkülerlerinde özellikle belirtilmekte olduğu; Personelin acil durumda filikaya binmeyi, doğru olarak yerine oturmayı, emniyet kemeri kullanmayı ve denize düşerken nasıl davranmaları gerektiğini öğrenmeleri amacıyla belli periyotlarda yapılması gereken 'gemiyi terk talimleri'nde dahi, filikanın önceden test edilmiş ve defalarca denenmiş olmasına rağmen, talimin 'teknenin manevrasını yapmak ve geri almak için gerekli en az sayıda personelle yapılması'nın istendiği göz önünde tutulduğunda; gemi üzerinde yapılması gereken '%10 fazla yüklü' testin, MSC.81(70) no'lu kararın 6.1.1ve 6.1.2maddelerinde belirtilen koşullarda, uygun ağırlık kullanılmak suretiyle insansız yapılmasının uygun olacağı" değerlendirilmektedir. Ne yapmalı? Öncelikle her işyerinde işletme yönetimi, çalışan işçisi, taşeronu, teknik personeli ve denetleme yapan kurum/kuruluşların tümünün katkısı ve mutabakatının alındığı bir işyeri risk analizi yapılmalıdır. Yasalara göre yapılması zorunlu olan bu analiz, doğru şekilde ve yetkin kişilerin gözetiminde olmalıdır. Risk analizi sonrasında, mevcut durumun sağlıklı ve emniyetli hale gelmesini sağlayacak, doğru işletme politikaları ve hedefleri üst yönetim tarafından ilan edilmelidir. Ayrıca ilgili bütün taraflar, ilan edilen politika ve hedeflerin takipçisi olmalıdır. Kurallarda mutabakat. uygulamalarda ise istisnasızlık önemlidir. Süreç devam ederken doğru davranışlar ödüllendirilmeli, yanlışlar ise cezalandırılmalıdır. Çalışanlara verilecek eğitim ihtiyaçları doğru belirlenmeli, verilen eğitimlerin etkileri ölçülebilir olmalıdır. Her türlü tedbire rağmen oluşabilecek olumsuz olaylar için acil durum planları hazırlanmalı ve tatbikatlar ile test edilmelidir. Meydana gelen kazalar sonrasında, yukarıdaki örneğe benzer kaza kök neden analizleri yapılmalıdır. Kaza kök neden analizi yapılırken, suçluyu bulmaktan çok, kazanın tekrarını engelleyecek tedbirleri bulmaya odaklanılmalıdır. Bütün bunların ötesinde, İş Sağlığı ve Emniyeti konusunun bir kültür olduğu unutulmamalıdır. Bu kültürün; politika ve hedeflerin ilan edilmesi, birkaç saat eğitim alınması veya bazı prosedürlerin kağıt üzerinde yazılı olmasıyla gelişmediğini bilmek lazım. İş Sağlığı ve Emniyeti kültürü ancak kalıcı bir iklim sonrasında gelişebilir ve bu zaman alan bir süreçtir. Karalı ve istikrarlı olmak gerekir ... v tersane • eylül-ekim 2008 19
RkJQdWJsaXNoZXIy MTcyMTY=